ข้อ ๗๔ ผู้ขออนุญาตตามข้อ ๗๓ ซึ่งประสงค์จะขออนุญาตจำหน่ายยาที่มีกัญชาปรุงผสมอยู่ เพื่อใช้ในรูปแบบพิเศษสำหรับการเข้าถึงยา ให้ยื่นคำขอต่อผู้อนุญาตตามแบบที่เลขาธิการกำหนด โดยประกาศในราชกิจจานุเบกษาพร้อมด้วยข้อมูล เอกสาร หรือหลักฐาน ดังต่อไปนี้
(๑) ในกรณีที่เป็นผู้ขออนุญาตตามข้อ ๗๓ (๑) หรือ
(๒) ให้แนบหนังสือที่หน่วยงาน ของรัฐหรือสภากาชาดไทยแต่งตั้งหรือมอบหมายให้ดำเนินการแทน
(๒) ในกรณีที่เป็นผู้ขออนุญาตตามข้อ ๗๓
(๓) ให้แนบสำเนาใบประกอบวิชาชีพเวชกรรม สำเนาใบประกอบวิชาชีพทันตกรรม สำเนาใบประกอบวิชาชีพการสัตวแพทย์ชั้นหนึ่ง สำเนาใบประกอบ วิชาชีพการแพทย์แผนไทย หรือสำเนาใบประกอบวิชาชีพการแพทย์แผนไทยประยุกต์ แล้วแต่กรณี พร้อมด้วยสำเนาใบรับรองการผ่านการอบรมหลักสูตรที่กระทรวงสาธารณสุขกำหนด
(๓) ในกรณีที่เป็นผู้ขออนุญาตตามข้อ ๗๓
(๔) ให้ระบุชื่อผู้รับอนุญาตและเลขที่ใบอนุญาต
(๔) ในกรณีที่เป็นผู้ขออนุญาตตามข้อ ๗๓
(๕) ให้ระบุเลขที่ใบอนุญาตให้ประกอบกิจการ สถานพยาบาลและใบอนุญาตให้ดำเนินการสถานพยาบาล รวมทั้งแนบสำเนาใบประกอบวิชาชีพ ของผู้ดำเนินการสถานพยาบาล
(๕) พิกัดของสถานที่จำหน่ายยาที่มีกัญชาปรุงผสมอยู่ เพื่อใช้ในรูปแบบพิเศษสำหรับ การเข้าถึงยา
(๖) คำยินยอมให้ผู้อนุญาตเข้าถึงข้อมูลตาม
(๓) และ (๔)