มาตรา ๔

ข้อ ๔ พร้อมคำขอนี้ ข้าพเจ้าได้แนบเอกสารหรือหลักฐานต่างๆมาด้วยแล้ว ดังต่อไปนี้ สำเนาใบอนุญาตตามข้อ๑จำนวน..................ฉบับ หนังสือแสดงความยินยอมของผู้ควบคุมงานจำนวน..................ฉบับ หนังสือรับรองประสบการณ์การทำงานของผู้ควบคุมงาน (กรณีผู้ควบคุมงานไม่ใช่วิศวกร) ใบมอบอำนาจ(กรณีที่ผู้ขอต่ออายุใบอนุญาตมิได้มายื่นขอด้วยตนเอง) เอกสารอื่น ๆ................................................................................................................ ......................................................................................................................................................................................... (ลงชื่อ).................................................................... (.......................................................................) ผู้ขอต่ออายุใบอนุญาต หมายเหตุ ๑. ข้อความใดที่ไม่ใช้ให้ขีดฆ่า ๒. ใส่เครื่องหมาย √ในช่อง หน้าข้อความที่ต้องการ ๓. ในกรณีที่เป็นนิติบุคคล หากข้อบังคับกำหนดให้ต้องประทับตรา ให้ประทับตรานิติบุคคลด้วย หมายเหตุของเจ้าหน้าที่ ๑.จะต้องแจ้งให้ผู้ขอต่ออายุใบอนุญาตทราบว่า จะอนุญาตหรือไม่อนุญาตภายในวันที่........เดือน................... พ.ศ. ............ ๒. ผู้ขอต่ออายุใบอนุญาตได้ชำระค่าธรรมเนียมการต่ออายุใบอนุญาตเป็นเงิน.........................................................บาท (....................................................................) ใบเสร็จรับเงินเล่มที่...........................เลขที่.......................................... ลงวันที่.................เดือน.................................... พ.ศ. .................... ออกใบอนุญาตแล้ว เลขที่................................ลงวันที่................เดือน........................... พ.ศ. ................ (ลงชื่อ).................................................................... (.......................................................................) (ตำแหน่ง).............................................................. แบบนค.๑ หนังสือแสดงความยินยอมของผู้ควบคุมงาน เขียนที่............................................................................ วันที่...............เดือน............................... พ.ศ. .............. โดยหนังสือฉบับนี้ ข้าพเจ้า............................................................................................................... อายุ......................ปี สัญชาติ..........................เลขประจำตัวประชาชน........................................................................... อยู่บ้านเลขที่..........................ตรอก/ซอย.....................................................ถนน............................................................ หมู่ที่..............................ตำบล/แขวง...........................................................อำเภอ/เขต.................................................. จังหวัด........................................รหัสไปรษณีย์..........................สถานที่ทำงาน................................................................ โทรศัพท์..............................................โทรสาร................................................e-mail..................................................... เป็นผู้ได้รับอนุญาตให้เป็นผู้ประกอบวิชาชีพวิศวกรรมควบคุมตามกฎหมายว่าด้วยวิศวกร ประเภท..................................................สาขา.....................................................แขนง................................................... ตามใบอนุญาตเลขทะเบียน................................................................และขณะนี้ไม่ได้ถูกเพิกถอนใบอนุญาต เป็นผู้ได้รับประกาศนียบัตรวิชาชีพชั้นสูง สาขาวิชา................................................................ มีประสบการณ์ในการทำงานในสาขาดังกล่าว.........................ปี ยินยอมเป็นผู้ควบคุมงานเพื่อทำการ ก่อสร้าง ดัดแปลง รื้อถอน เคลื่อนย้ายกระเช้าไฟฟ้า ตามคำขออนุญาตของ...................................................................................................................................................... อยู่บ้านเลขที่/มีสำนักงานตั้งอยู่เลขที่....................ตรอก/ซอย....................................ถนน.............................................. หมู่ที่.........................ตำบล/แขวง...............................................อำเภอ/เขต.................................................................... จังหวัด...................................................รหัสไปรษณีย์................................โทรศัพท์........................................................ โทรสาร.....................................................โดยมีแผนผังเขตบริเวณประกอบกิจการ แบบแปลนรายการประกอบแบบแปลน หรือรายการคำนวณที่แนบพร้อมคำขออนุญาต(แบบขช. ๑) ลงวันที่.............เดือน.............................. พ.ศ. ............ จนกว่าจะทำการแล้วเสร็จ เพื่อเป็นหลักฐาน ข้าพเจ้าได้ลงลายมือชื่อไว้เป็นสำคัญ (ลงชื่อ).......................................................... ผู้ควบคุมงาน (..........................................................) (ลงชื่อ).......................................................... ผู้ขออนุญาต (..........................................................) (ลงชื่อ).......................................................... พยาน (..........................................................) (ลงชื่อ).......................................................... พยาน (..........................................................) แบบอช.๑ (ตราส่วนราชการ) ใบอนุญาต ก่อสร้าง ดัดแปลง รื้อถอน เคลื่อนย้ายกระเช้าไฟฟ้า เลขที่...................................../....................................... อนุญาตให้.......................................................................................................เจ้าของกระเช้าไฟฟ้า อยู่บ้านเลขที่/มีสำนักงานตั้งอยู่เลขที่....................ตรอก/ซอย....................................ถนน.............................................. หมู่ที่.........................ตำบล/แขวง...............................................อำเภอ/เขต................................................................... จังหวัด.......................................................รหัสไปรษณีย์............................โทรศัพท์....................................................... โทรสาร......................................................e-mail.....................................................